ゼオスキンヘルス商品購入フォーム

①〜⑦は全ての方が実施（初回のみ）

①②どちらかが「ある」の方は⑧以降の問診フォームを実施する必要はありません。⑦までご入力いただき、ページ下部の「確認画面へ進むボタン」から確認画面へ進んでください。カルテを確認後、ユーザー名・パスワードをお送りいたします。

当院の美容皮膚科に受診歴がない方で、ゼオスキンヘルス商品を購入される方は、初回のみ問診フォームを実施してください。問診フォームを実施された方にはオンライン用カルテを作成した後にゼオスキンヘルス購入用のユーザー名・パスワードをお送りいたします。

問診フォームは、より詳細なお肌の状態をお知らせいただくものです。

当院ではゼオスキンヘルスの適切な使用を徹底し、安全で安心なスキンケアを担保するためにこのような体制をとっております。

①必須当院の美容皮膚科の受診歴はありますか？（一般皮膚科のみは不可）
②必須オンライン用カルテはありますか？（⑧以降の問診フォームを実施したことがある方はオンライン用カルテがございます）
③必須お名前
④必須フリガナ
⑤必須電話番号
⑥必須E-mailアドレス
⑦必須生年月日（例：1990年7月13日）
西暦

①②どちらかが「ある」の方は⑧以降の問診フォームを実施する必要はありません。
⑦までご入力いただきページ下部の「確認画面へ進むボタン」から確認画面へ進んでください。

①②どちらかが「ある」の方は⑧以降の問診フォームを実施する必要はありません。
⑦までご入力いただきページ下部の「この内容で送信するボタン」から送信してください。

問診フォーム（①②どちらとも「ない」の方が実施（初回のみ））

問診フォームを入力する前に

「info@shop-tsc.com」からのメールが受信できるように迷惑メール設定やドメイン受信設定をお願いいたします。問診フォーム送信後に自動返信メールが届かない場合は問診フォームを再度実施していただく必要がございます。

⑧必須気になる肌のお悩みをお聞かせください。

上記の中でも特に気になるお悩みを3つお聞かせください。
いつ頃から悩んでいますか？
⑨必須現在、病気や美容目的などで病院に通われていますか？また、その内容は？
通院中の場合、何科に通われていますか？

⑩必須現在、使用している医薬品（内服・外用）などはありますか？
「ある」と答えた方は、医薬品をお聞かせください。
⑪必須アレルギーはありますか？
「ある」と答えた方は、下記から該当するものを選んでください。

⑫必須これまでにかかった大きな疾患又は現在、治療中の疾患はありますか？
「ある」と答えた方は、病名をお聞かせください。
⑬必須現在、妊娠又は授乳中ですか？
「妊娠している」と答えた方は、現在妊娠何ヶ月かお聞かせください。
ヶ月
⑭必須日頃、紫外線に当たる機会は多いですか？
⑮必須日頃から、紫外線ケアをおこなっていますか？
「ケアしている」と答えた方は、そのケア方法を教えてください。

日焼け止め又は下地のSPF
⑯必須ゼオスキンヘルス製品を使ったことはありますか？
「現在使用している」と答えた方は、現在使用しているアイテムを教えて下さい。

⑰必須ゼオスキンのアイテムによっては、皮剥けが起きる可能性があります。皮が剥けるのはどの程度許容できますか？
⑱必須セラピューティック（トレチノイン使用）期間中ですか？

「はい」と答えた方は、下記の質問にお答えください。
セラピューティックスタートはいつからですか？また、セラピューティック中のアイテムを教えてください。

スタート時期
アイテム

トレチノイン濃度
%
ミラミックスとの比率
ミラミックス：トレチノイン＝ :
⑲必須現在ゼオスキンヘルス製品以外をお使いの方はスキンケアについてお聞かせください。

⑳必須過去に化粧品によるトラブルはありましたか？
「ある」と答えた方は、いつ頃ありましたか？
「ある」と答えた方は、どのようなトラブルかお聞かせください。
㉑必須お肌の状態を確認しますので、写真を添付してください。

※写真添付の注意点
・メイクをしていない状態で撮る（洗顔後が望ましい）
・加工アプリを使用しないでください
・フラッシュは使用しないでください
・お肌にピントを合わせてください
・JPEG,PNG,HEIC形式でアップロードしてください（2MB以下でお願いします）

  • 良い例
  • 悪い例
    肌以外（服や髪、壁など）にピントが合ってしまっている写真
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送る前の注意

フォーム送信の前に再度お名前とメールアドレスにお間違いがないかご確認ください。
数分経っても自動返信メールが届かない場合は、メインフォルダ以外や迷惑メールをご確認ください。